Igualdad y diversidad: Un enfoque crítico de la justicia social en la salud

Por Román Vega Romero

Este libro surgió de la necesidad de encontrar un esquema de pensamiento y de acción que, asimilando las enseñanzas de la experiencia colombiana y de los modelos de socialismo real que existieron en Europa del Este, permitiera delinear un enfoque metodológico para evaluar los resultados en justicia social de la reforma del sistema de salud puesta en práctica en Colombia con la Ley 100 de 1993 En los trabajos académicos y escritos del autor permanece una pregunta crucial: ¿de qué manera se deben considerar la igualdad y la diversidad si intentamos construir una perspectiva igualitaria y pluralista de la justicia social en un país como Colombia donde tantos han sido asesinados, desaparecidos o reprimidos por su deseo de ser libres, simplemente diferentes, o por sus reclamos de igualdad? Este libro pretende dar una respuesta a esa pregunta Su objetivo es proponer a los lectores un enfoque metodológico pluralista y emancipatorio para abordar y evaluar asuntos de justicia social relacionados con la salud y las políticas de salud de las poblaciones Específicamente propone un acercamiento multimétodo, crítico y sistémico de investigación que, desde una perspectiva no fundacional, busca fomentar la igualdad y la diversidad

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Pontificia Universidad Javeriana
• Fecha de lanzamiento: 26 may 2011
• ISBN: 9789587167191

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Igualdad y diversidad

Igualdad y diversidad

Un enfoque crítico

de la justicia social en la salud

Román Vega Romero

Reservados todos los derechos

© Pontificia Universidad Javeriana

© Román Vega Romero

© Santiago Martínez por la traducción del inglés al español

Primera edición: Bogotá, D.C., diciembre de 2010

ISBN: 978-958-716-410-7

Número de ejemplares: 300

Impreso y hecho en Colombia

Printed and made in Colombia

Editorial Pontificia Universidad Javeriana

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Edificio Lutaima

Teléfono: 2870691 ext. 4752

www.javeriana.edu.co/editorial

[e-mail]

Bogotá, D. C.

Editora de la colección:

María Inés Jara Navarro

Traducción:

Santiago Martínez

Corrección de estilo:

Leonardo Holguín

Diseño de colección:

Magdalena Monsalve Castaño

Diagramación:

Emilio E Simmomds

Desarrollo ePub:

Lápiz Blanco S.A.S

Vega Romero, Román

Igualdad y diversidad. Un enfoque crítico de la justicia social en la salud / Román Vega Romero. -- Bogotá:

Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2010. -- (Colección gerencia y políticas de salud).

288 p. ; 24 cm.

Incluye referencias bibliográficas (p. 265-286).

ISBN: 978-958-716-410-7

1. SERVICIOS DE SALUD - COLOMBIA. 2. ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD - COLOMBIA. 3.

REFORMA DE LA ATENCIÓN DE SALUD - COLOMBIA. 4. JUSTICIA SOCIAL. 5. FOUCAULT, MICHEL, 1926-

1984 - CRÍTICA E INTERPRETACIÓN. I. Pontificia Universidad Javeriana.

CDD 362.109861 ed. 21

Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J.

ech. Noviembre 30 / 2010

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

Agradecimientos

Con afecto inmenso a mis hijas Camila y Natalia quienes supieron comprender la importancia de haberles recortado el tiempo que debí darles en este período de nuestras vidas.

Con agradecimiento a los evaluadores de este trabajo, los profesores Wendy Gregory y Leroy White y, especialmente, al profesor Gerald Migdgley sin cuya conducción y apoyo no habría sido posible lograr la meta.

Introducción

La igualdad y el pluralismo fueron la base de la investigación que, desarrollada a finales de los años noventa, sustenta este libro. La selección de estos temas fue el resultado de mi experiencia como médico, profesor, sindicalista y activista político en uno de los países, desde mi punto de vista, más injustos, excluyentes y antidemocráticos de Sudamérica. Me convertí en sindicalista y activista político porque desde muy temprano en mi vida las circunstancias de Colombia me obligaron a oponerme a las situaciones de injusticia social, discriminación étnica y política, y al exterminio violento de todos aquellos que desafiaron las racionalidades, estructuras y prácticas de gobierno que representan las relaciones del poder dominante, al pensar, hablar o actuar de maneras diferentes. Me alentaban las ideas democráticas y socialistas, y muy pronto inicié la ardua tarea de intentar superar los factores que se oponían al advenimiento de una sociedad más justa y democrática.

El área principal de mi experiencia era la de los servicios de salud. Como médico, nunca olvidaré la imagen de aquellos pacientes que, dentro o fuera del hospital, morían o sufrían a causa de la falta de servicios médicos apropiados. Como trabajador de un hospital, participé en la creación y dirección de Fentrasalud (Federación Nacional de Trabajadores de la Salud); más tarde me convertí en profesor de un programa de posgrado en Administración de Salud. Así, siendo doctor, sindicalista y profesor, me involucré en los debates en torno a la reforma del anterior Sistema Nacional de Salud, al final de los años ochenta y principios de los noventa. Aunque dicho debate le dio voz a algunos individuos y grupos sociales, nunca fueron escuchados lo suficiente. La mayoría de sus puntos de vista y peticiones fueron utilizados para legitimar una racionalidad previamente definida que reforzaba los intereses de la élite nacional dominante y de poderosas organizaciones internacionales.

Tanto la experiencia colombiana como la decadencia de los modelos de socialismo existentes en Europa del Este me llevaron a reflexionar sobre las aparentes incompatibilidades entre pluralismo e igualdad cuando nos proponemos formar una sociedad en la que todos, sin importar nuestras diferencias, podamos vivir juntos de manera justa. Desde entonces una pregunta crucial ha pasado a primer plano: ¿de qué manera se deben considerar la igualdad y la diversidad si intentamos construir una perspectiva igualitaria y pluralista de la justicia social en un país donde tantos han sido asesinados por su deseo de ser diferentes o por sus reclamos de igualdad? Me di cuenta de que ni yo ni mis compatriotas colombianos teníamos la respuesta; aún más, que era mi obligación empezar mi reflexión teórica sobre esos problemas.

Empecé la investigación que dio sustento a este libro reconociendo que las manifestaciones de injusticia social surgen desde condiciones de la existencia humana, explicables sobre la base de relaciones socioeconómicas, culturales y políticas entre individuos y grupos sociales. También me di cuenta de que, como seres históricos que creamos las condiciones de nuestra propia vida, todos merecemos ser considerados poseedores de los mismos derechos para así garantizar una existencia honorable. Al mismo tiempo siempre he creído que más allá de esas condiciones comunes de existencia, todos somos diferentes y que es importante mantener, cultivar y respetar nuestras diferencias.

Sin embargo, lo que ocurre en sociedades como la colombiana es que históricamente las diferencias han sido justificadas como instrumentos para legitimar injusticias, y el reclamo por la igualdad ha sido utilizado para imponer dominios, exclusiones y consideraciones discriminatorias. Por tanto, el sueño de preservar y promover la igualdad y la diferencia de forma simultánea me condujo a desarrollar esta investigación. Asimismo, me impuso preguntas difíciles: ¿por qué la relación entre diversidad e igualdad es la clave para entender la justicia social? ¿Cuáles serían las implicaciones de esta relación para el desarrollo de una perspectiva metodológica de evaluación de la justicia de los servicios de salud?

A partir de lo anterior, es necesario explicar el porqué de mi interés en el pensamiento sistémico crítico (PSC) y por qué dedico una sección a dicha materia. Durante mis años como profesor de los programas de posgrado en Administración de Salud en la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia estuve encargado de crear una nueva área de investigación y docencia alrededor de temas de eficiencia y equidad en el sistema de salud colombiano y sus redes de atención de salud. Esta experiencia me permitió comparar sistemas de salud de países con diversas formaciones socioeconómicas, al tiempo que trabajaba con los estudiantes de Administración de Salud.

En el proceso de comprender estos fenómenos desde una perspectiva teórica crítica me interesé por diferentes concepciones del pensamiento sistémico. Mi compromiso y experiencia previa de encontrar maneras de entender y ayudar a resolver problemas de injusticia en la sociedad colombiana, así como mis propios antecedentes críticos y teóricos, me condujeron muy pronto a pensar las diversas posiciones teóricas en el campo del PSC. Mis reflexiones sobre estos temas permitieron reafirmar mis dudas sobre la importancia de los enfoques sustantivos y las grandes narrativas, como la concepción habermasiana del consenso, que sirve de base a algunos escritos del PSC (véase Ulrich, 1983; Jackson, 1991b) para fundamentar una perspectiva metodológica de evaluación que promueva la igualdad y la diversidad.

Mi interés en este campo y en realizar mi investigación en la Universidad de Hull, en Inglaterra, se debió a la participación que tuve en el debate colombiano sobre pensamiento sistémico¹ y al contacto directo que mantenía con los profesores Michael Jackson y mi supervisor, el Dr. Gerald Midgley, quienes lideraban uno de los más prestigiosos centros de pensamiento sistémico en esa Universidad. Fui a Hull por las posibilidades que allí se daban para debatir alrededor del PSC, que consideré, basado en lecturas previas, podía proveer un avance en las respuestas a mis preguntas, particularmente la resistencia al universalismo habermasiano que lideraba una nueva generación de escritores del PSC (p. ej. Gregory, 1992; Midgley, 1996).

De cualquier forma, antes de entrar a debatir sobre este campo, sentí la necesidad de apartarme del PSC y llevar a cabo una investigación más fundamental con el fin de encontrar y fortalecer mi propia perspectiva teórica antes de regresar a los debates metodológicos sobre él. Así, mi interés sobre igualdad y pluralismo, al igual que mis reflexiones sobre las posibilidades de implantar la evaluación de estos fenómenos en el servicio de salud colombiano sobre una perspectiva teórica no fundacional en el campo del PSC me dieron las bases para desarrollar un proyecto de investigación principalmente teórico que cimentara una perspectiva metodológica de evaluación de contenido posestructuralista.

El cuerpo de este libro incluye cinco partes. La primera revisa tres temas disímiles, pero interconectados: primero describo el último proceso de reforma de los servicios colombianos de salud y su relación con la justicia y evaluación social; a continuación muestro los aspectos concernientes a la igualdad y la pluralidad, resultado de la experiencia metodológica de evaluar las inequidades de salud en Gran Bretaña, un país pionero en este campo. Expongo el reciente debate teórico y los resultados de las relaciones entre el enfoque metodológico de evaluación y las explicaciones dadas a las inequidades en salud en este país. Por último, e intentando aclarar y complementar este debate desde una perspectiva teórica más general, brindo una descripción de las discusiones entre diferentes paradigmas que fundamentan el enfoque metodológico a la evaluación en justicia social, desde la disciplina de la evaluación de programas sociales.

Los componentes de esta sección subrayan la relevancia de tener en cuenta la igualdad y la diversidad en los programas sociales y de salud por medio de la exposición de los elementos que conforman el problema a investigar, que apunta a desarrollar un enfoque metodológico para evaluar la justicia social en los servicios de salud desde una perspectiva igualitaria y pluralista.

La segunda parte examina las nociones de justicia social desde las cuales se han distribuido los servicios de salud. Se enfoca, particularmente, en la concepción de igualdad. Describe los fundamentos morales y científicos que han definido la igualdad en los tiempos modernos; también explora la posibilidad de una concepción no sustantiva y no universal de la justicia social. Esta parte presenta una interpretación de la mirada de Foucault sobre justicia social y la propone como la vía más provechosa hacia una noción de evaluación que fomente la igualdad y la pluralidad.

La tercera parte explora las consideraciones y críticas foucaultianas en torno a cómo el juicio se ha establecido en las formas modernas del conocer, y las relaciones entre poder, saber y justicia social en los campos de salud y servicios de salud de la era moderna. También provee las bases para aclarar formas de juzgar y valorar sin recurrir a fundamentos universales en asuntos relacionados con la evaluación de justicia social en los servicios de salud.

La cuarta parte examina las posibilidades de usar el pensamiento sistémico crítico como base metodológica para evaluar la justicia de los servicios de salud. Como esta tendencia de pensamiento no constituye un cuerpo homogéneo de conocimiento, hago énfasis en aquellos aspectos y posiciones más relacionados con la experiencia evaluativa y, en particular, más acordes con una concepción posestructuralista del pluralismo y la igualdad. Esta visión de conjunto se propuso con el objetivo de propiciar una aproximación crítica y sistémica a la evaluación a partir del pensamiento de Foucault, cuya perspectiva teórica es capaz de apoyar la búsqueda de igualdad y pluralidad en salud y en los servicios de salud.

La quinta parte traza las guías de mi propuesta para un enfoque crítico y sistémico de evaluación de la justicia social que promueva la igualdad y el pluralismo en los servicios colombianos de salud.

El objetivo final que se plantea en este libro es poder desarrollar un enfoque metodológico sistémico y crítico que permita evaluar asuntos de justicia social concernientes a la salud y los servicios de salud de la población colombiana, específicamente, un enfoque que, desde una perspectiva no fundacional, fomente la igualdad y la diversidad.

Estructura y contextualización

Primera parte: preguntas básicas

Esta parte del libro intenta justificar las posibilidades y la necesidad de una concepción de evaluación de justicia social en los servicios colombianos de salud promoviendo igualdad y pluralismo. Dicha justificación se apoya en la descripción del contenido y de los problemas de la reforma de los años 90 a los servicios colombianos de salud, y en las experiencias y enfoques de la evaluación de las inequidades en salud y en programas sociales.

La reforma al servicio colombiano de salud

En este libro la descripción de las reformas al servicio colombiano de salud se ha limitado a las transformaciones llevadas a cabo por los gobiernos de Virgilio Barco Vargas (1986-1990) y César Gaviria Trujillo (1990-1994), quienes introdujeron los conceptos que dieron forma al nuevo enfoque de justicia social de los servicios colombianos de salud. Esta revisión caracteriza la racionalidad dominante que apoyaba esta reforma y la identifica con una concepción neoliberal de modernización del gobierno y la justicia social. Presento aquí una interpretación de los factores discursivos y no discursivos que sustentaban esta racionalidad y sus objetivos; al mismo tiempo, exploro algunos de los efectos iniciales de la reforma en la igualdad y la pluralidad. Esbozo algunas experiencias colombianas en la evaluación de justicia social en servicios de salud, sus miradas metodológicas y sus relaciones con aquellas condiciones discursivas y no discursivas.

Defiendo que las concepciones colombianas más recientes de justicia social en los servicios de salud, y sus correspondientes aproximaciones metodológicas institucionales a la evaluación, han sido ideadas y desarrolladas como una función de los principios modernizadores de las estrategias capitalistas para el desarrollo social, económico y cultural; así mismo, invoco la necesidad de una interpretación más profunda de estas concepciones y prácticas. La racionalidad específica que moldea las reformas de los servicios colombianos de salud ha surgido del uso de reconocidas técnicas y campos de conocimiento para gobernar la salud de la población y los servicios de salud. Muestro que la racionalidad dominante en la que se sustenta la reforma actual de los servicios colombianos de salud y su concepción de justicia social se ha elaborado escogiendo ciertas posiciones estratégicas entre las diversas posibilidades ofrecidas por esos campos de conocimiento y técnicas de gobierno. Estas posiciones tienen una clara conexión con los intereses económicos, políticos y culturales de la élite nacional e internacional y sus respectivas instituciones de poder. Argumento que la racionalidad dominante en la que se basan las políticas colombianas de salud, particularmente la justicia social, ha excluido otras racionalidades y maneras de gobernar tanto la salud como los servicios de salud.

La experiencia de evaluación de las inequidades en salud en Gran Bretaña

Esta parte dirige su atención a Gran Bretaña, un país en donde desde la década de 1940 sectores mayoritarios de la sociedad han asumido un claro compromiso hacia una perspectiva igualitaria de justicia social en salud y servicios de salud.

La descripción del análisis de las desigualdades en salud subraya los siguientes aspectos: las relaciones entre la concepción de inequidades de salud, el enfoque metodológico de evaluación y las bases para un debate teórico sobre las causas de la desigualdad en salud. Intento demostrar que el análisis de las inequidades en salud ha tendido a examinarlas en términos de una concepción igualitaria de la justicia social, que define la igualdad como una función de los resultados del estado de salud de la gente y no en términos del acceso y uso de los diferentes recursos y medios que producen y reproducen la salud de una población. Esta aproximación a la justicia social parece influir en el carácter totalizador del juicio sobre inequidades en salud, en tanto que el enfoque homogeneizador de justicia social, las concepciones metodológicas a la evaluación y las explicaciones teóricas de las desigualdades se refuerzan unas a otras.

Esta descripción revela un proceso metodológico de evaluación fundado en una forma objetivista de proveer evidencia empírica, una explicación estructuralista de la causalidad y una lógica metodológica total que intenta producir una verdad universal sobre lo que se debería considerar justo o injusto en cuanto a desigualdades en salud. Este argumento clarifica las implicaciones que una aproximación metodológica basada en el objetivismo y el estructuralismo tiene para una concepción de evaluación de la justicia social que trate de fomentar la pluralidad y la igualdad. Parece ser que un enfoque metodológico basado en el objetivismo y el estructuralismo daría como resultado un modelo totalizador, para explicar desigualdades en salud, que amenazaría la pluralidad.

La descripción empieza también a sugerir el papel del poder en el momento de producir y usar el conocimiento sobre desigualdades en salud durante el proceso de formulación de políticas en salud. Así, los intentos por generalizar una verdad a través de una lógica objetivista y estructuralista son reforzados por la voluntad del poder para imponer y universalizar una verdad particular. Esto indica que las relaciones de poder le suman problemas adicionales a las posibilidades de una aproximación igualitaria y pluralista a la justicia social y su evaluación. De esta forma, el poder y los enfoques metodológicos hacia la evaluación pueden reforzarse unos a otros; esto es, que las posibilidades de pluralismo e igualdad parecen estar relacionadas con cómo juzgamos y cómo el poder se manifiesta, produce y hace uso de esos juicios.

Las implicaciones de las suposiciones paradigmáticas en la experiencia de evaluación de programas sociales

En esta parte muestro los elementos que definen una teoría de evaluación de programas sociales y el perfil de una ‘disciplina’ de evaluación de programas sociales. Exploro sus bases filosóficas y políticas, haciendo énfasis en el papel de los valores y el conocimiento para su constitución. La evaluación de programas sociales constituye el campo de paradigmas múltiples y discordantes relacionados con la formación de un juicio evaluativo en programas sociales. Esta descripción repasa los fundamentos ontológicos, epistemológicos y metodológicos de dichos juicios, explora el papel de los valores en cada aproximación paradigmática y presenta elementos constitutivos del proceso de la evaluación diferentes a la simple lógica científica (la comunicación y el poder, por ejemplo). Destaco las discusiones que desarrollan diferentes perspectivas como el positivismo, el neopositivismo, el constructivismo (interpretivismo), la teoría crítica normativa, el pragmatismo y el posestructuralismo, en cuanto al papel de los valores y otras condiciones de la formación de juicios evaluativos.

La manera en que diversas suposiciones paradigmáticas pueden promover o negar el pluralismo es revelada en la descripción. Hago énfasis en que, a pesar del hecho de que el positivismo (en especial el neopositivismo), el estructuralismo, el interpretivismo y la ciencia crítica normativa realzan el uso de métodos múltiples, su tendencia hacia la generalización de la verdad, sin importar el procedimiento racional utilizado (objetividad, multi-perspectivismo, generalización naturalista, consenso dialógico, subjetivismo) impone un obstáculo para el pluralismo. Por lo tanto, la atribución o no de universalidad a una verdad parece ser un aspecto clave, ya sea a través de un proceso científico, consensual o moral.

Parece entonces que factores como la contingencia y la incertidumbre del conocimiento, la multi-causalidad, la tensión entre el reconocimiento de la existencia de muchas verdades y la defensa de verdades científicas únicas, el papel generalizador de verdades particulares que cumple el poder, la dependencia de las decisiones en materia de justicia social en consideraciones como la eficiencia, entre otras, están en el centro de la discusión en torno a la diversidad y la pluralidad, desde la perspectiva de la evaluación y la justicia social. De igual manera, las relaciones de poder y los valores morales se muestran como elementos importantes determinantes de las posibilidades del pluralismo y de la evaluación de la justicia social.

De esta forma, tras dar sentido a las relaciones entre la experiencia colombiana de modernización y justicia social, la experiencia británica de evaluación de las inequidades en salud y la discusión sobre la implicación de distintas suposiciones paradigmáticas en la disciplina de evaluación de programas sociales, esta parte ayuda a demostrar cuán importante es diseñar una aproximación metodológica a la evaluación de justicia social que fomente la pluralidad y la igualdad. En particular, ayuda a definir con más claridad las preguntas centrales que dieron origen a la investigación base de este libro y a aclarar algunos de sus objetivos.

El problema de diseñar una perspectiva evaluativa que aliente el pluralismo y la igualdad parece surgir de la capacidad de generalización (universalidad) de un cierto juicio (verdad) derivada de la racionalidad metodológica empleada al evaluar la justicia social. Por otra parte, factores no discursivos como las relaciones institucionalizadas de poder también parecen influir en la producción, uso y capacidad generalizadora de nuestros juicios. Encontramos así efectos concretos de la aproximación al conocimiento y de las relaciones entre conocimiento y poder en las que se sustentan los problemas que debe enfrentar el diseño de un enfoque evaluativo de la justicia social que promueva la pluralidad y la equidad.

Segunda parte: justicia social: ¿narrativas universales o pluralismo?

¿Una concepción no fundacional de la justicia social?

Esta parte explora fundamentos modernos, teóricos y morales de la justicia social como igualdad. Se ocupa de los razonamientos en torno a la justicia social de Kant, Marx, Rawls y Habermas; sostiene que no ha sido posible, ya sea desde la perspectiva de un razonamiento moral universal o de un modelo teórico de sociedad, establecer un principio moral y universal aceptable o una guía científica y teórica general para juzgar y evaluar asuntos de justicia social.

Expone cómo a pesar de reclamar que la base del juicio moral está en los principios categóricos y universales concernientes únicamente a la razón práctica pura, el pensamiento kantiano los deriva también desde la realidad, a través del conocimiento científico, teórico y empírico, y de las suposiciones teleológicas. Así, el juicio moral kantiano se convierte en un razonamiento monológico, teleológico y especulativo fundado en una concepción trascendental del sujeto y en una concepción universal de la ley moral que, en nombre de la autonomía y la libertad, limita la diversidad y la autonomía.

Muestra cómo la concepción marxista, que sustenta la justicia social en un modelo de sociedad determinado por su estructura económica y su desarrollo cultural, se ve desafiada no solo por su determinismo estructural del desarrollo social, sino también por su cimiento en la dialéctica hegeliana. El problema derivado de esta doble afirmación de la teoría marxista es la forma en que tanto la concepción dialéctica del progreso como el determinismo económico de lo social niegan factores como la noción descentrada de cultura, ética, conocimiento y poder, entre otros. Problemas similares a los ya referidos aparecen a partir de otras nociones de justicia social derivadas del diálogo entre Kant y Marx, como en Habermas, o entre Kant y Rousseau, como ocurre en Rawls. Sea a través de un razonamiento práctico dialógico o de un proceso monológico, estas posiciones fomentan un contrato social que legitima conceptos universalizadores de igualdad y niegan la diversidad. De este modo asumo que la igualdad y la pluralidad no son el resultado de un contrato elaborado sobre la base de un procedimiento racional que universaliza, ni como la expresión de una aplicación lógica de un modelo de sociedad teórico y universal, sino más bien como la consecuencia de una posición ética preocupada por la imposición de una racionalidad particular, o de varias racionalidades, por encima de otras.

En esta parte también se explora el valor de algunos enfoques posestructuralistas relacionados con una perspectiva no fundacional de la justicia social. Esta descripción me reveló que el logro principal del posestructuralismo en cuanto a justicia social es el fomento de la pluralidad, la diversidad y la intersubjetividad. Tras considerar a varios pensadores posestructuralistas me decidí por Lyotard y Foucault, pues asumen un enfoque de la justicia social más confiable en términos de apoyo al pluralismo.

Lyotard sienta las bases de la pluralidad en la posibilidad de preservar la diferencia y el equilibrio entre los juegos de lenguaje, y en la perspectiva de cimentar las ideas de justicia social tan solo en la noción de razón práctica pura. Para mí esta es la limitación del pensamiento de Lyotard quien, al no dar ninguna importancia positiva al papel del poder, abre así la puerta para una posición en extremo relativista.

Con esta revisión descubrí una tensión entre la necesidad de preservar y promover la pluralidad y la necesidad de conformar cierto acuerdo entre los seres humanos para lograr la igualdad. Dada mi experiencia y la particular situación colombiana, sentí la necesidad de buscar la posibilidad de cimentar teóricamente un compromiso entre igualdad y pluralismo. Entendí que las reflexiones filosóficas de Foucault en torno a la historia del conocimiento médico, las políticas de salud, los servicios de salud y la ética podían ofrecer una solución a la tensión referida.

Mi interpretación de la forma en que Foucault entiende la justicia social como un programa articulado por el discurso moral y político, basado en la lucha entre diversas posiciones estratégicas al nivel de las relaciones entre conocimiento, poder y ética, parecía ofrecer esa posibilidad. Asumí esta perspectiva como aquella en la que una noción igualitaria de justicia social que involucre salud y servicios de salud podría ser compatible con una perspectiva pluralista de la existencia humana. Considero pertinente el punto de vista de Foucault, ya que en salud, una concepción de igualdad que busque evadir implicaciones fundacionales debería basarse más en el uso de los recursos y medios de producción y reproducción de la salud que en lograr una condición uniforme del estado de salud de la población. Este argumento, tosco en su definición, junto con el uso de la concepción descentrada del sujeto en Foucault, el fomento de la resistencia frente a las relaciones establecidas de poder y el énfasis en una práctica de la libertad entendida como autonomía y diversidad, fueron los elementos que finalmente me convencieron del valor de dar una perspectiva foulcaultiana a mi investigación. Esta parte me permitió no solamente escoger la perspectiva teórica desde la cual sería posible una aproximación metodológica que fomentara la igualdad y el pluralismo, sino también, junto con la primera parte, definir los siguientes objetivos: el primero, explicar cómo puede ser posible un juicio sobre la justicia social en servicios de salud sin fundamentos universales científicos (empíricos y teóricos), morales y políticos; el segundo, definir las bases teóricas para un juicio evaluativo no fundacional y no universal de la justicia social (igualdad) en salud y atención de salud.

Tercera parte: el pensamiento de Foucault: ¿una perspectiva de evaluación no fundacional?

Un vez que la posibilidad de un juicio sobre la justicia social sin fundamentos universales se hizo clara, me involucré en una exploración más detallada del pensamiento de Foucault para aclarar la base teórica de una noción de evaluación no universal y no fundacional. Reconocí que al adoptar un enfoque pluralista para evaluar la justicia social corría el riesgo de asumir una posición en extremo pluralista (por ejemplo, el relativismo absoluto) que podía minar el proceso de juzgar no solamente los efectos de un programa de salud, sino también la forma en que se hace la política de salud. Se ha dicho que el pluralismo no tiene mecanismos para juzgar entre dos argumentos contradictorios, ya sea en términos de sus implicaciones morales o incluso en términos de su estatus de conocimiento (Jackson y Carter, 1991, p. 120). Más específico, Habermas (1987) ha dicho que en la concepción del criticismo de Foucault existe una fuerte posición relativista en tanto que no hay bases a partir de las cuales se pueda evaluar o juzgar. Sin embargo, tras describir el pensamiento de Foucault, demuestro que su posición no carece de criterio para la evaluación, sino que argumenta una ruptura con estándares universalistas de evaluación y en su lugar promueve una visión más escéptica de la universalidad, adoptando una perspectiva histórica y local. La descripción de esta posición se llevará a cabo al seguir la crítica que hace Foucault a las formas modernas de conocer y a los efectos de las relaciones entre poder y saber sobre la constitución del sujeto; también al mostrar la forma en que Foucault se opone a las maneras esencialistas y universalizadoras de juzgar y valorar y cómo promueve la subjetividad.

La crítica de Foucault al conocimiento moderno. Bases teóricas para una concepción pluralista y no fundacional del conocimiento

Esta parte se enfoca en las consideraciones generales y las críticas de Foucault al conocimiento moderno, al igual que en la historicidad del caso específico del conocimiento médico moderno; propone una interpretación de una noción foulcaultiana de conocimiento que no está basada en fundamentos racionales universales. Articulé una primera mirada sobre un juicio no universal con respecto al conocimiento tras seguir la descripción histórica que hace Foucault del conocimiento médico, sus análisis y críticas a las maneras modernas de conocer, y usando el análisis de Deleuze al pensamiento de Foucault.

Al leer a Foucault comprendí que una de las principales características del conocimiento moderno ha sido la búsqueda del progreso de las condiciones de universalidad de la manera moderna de juzgar. El principal logro de Kant fue determinar las condiciones de universalidad del juzgamiento moderno. De allí se ha derivado un grupo de fundamentos totalizadores y universalizadores como el subjetivismo trascendental kantiano, el objetivismo y la fenomenología (tanto la dialéctica de Hegel como la de Husserl). Además de su lógica metodológica que lo abarca todo, estos enfoques del conocer han asentado sus posiciones en ideas como la evolución (progreso y desarrollo), que establece las bases para el principio de una esencia común a lo diverso, así como en la idea del conocimiento cambiante como resultado de una mejoría (evolución) de los métodos y procesos de racionalización.

Fui consciente de que la crítica levantada por Foucault contra las formas discursivas modernas de conocer lo social apuntaba esencialmente a las relaciones entre verdad y falsedad, las relaciones entre yo y tú (el yo y el otro),² y a las nociones modernas de progreso y evolución. De esta forma, he asumido que el conocimiento es siempre incierto, histórico, contingente y situado. No debemos reducir el otro al yo inventando un sujeto universal cuya lógica es capaz de acomodar la teoría y la práctica (lo empírico) de forma isomórfica, o de deshumanizar al otro como objeto de conocimiento a través del argumento de una naturaleza humana en común, o suponiendo una identidad original común; o a través del impulso de la noción de un continuo progreso y desarrollo. La crítica de Foucault a las condiciones racionales que hacen universal el juicio de las maneras modernas de conocer subraya su negación de la diferencia, la diversidad, la pluralidad, la contingencia, la incertidumbre y la discontinuidad.

Foucault fomenta una manera de juzgar que no está basada en la universalidad, o lo que es igual, un juzgamiento (una verdad) en el que la articulación entre la forma de lo visible (lo empírico) y la forma de lo decible (la teoría) no es el resultado de un razonamiento puro ni la expresión de una correspondencia exacta entre las cosas y el lenguaje, o la unificación de discursos diferentes con un objeto de