MF2181_2 - Tramitación de siniestros en entidades de seguros y reaseguros.

Por Juan Podadera Marín

Una vez finalizado el Módulo, será capaz de tramitar los expedientes de siniestros.

Para ello, se analizarán dichos siniestros en función del tipo de seguro, distinguiendo su carácter asegurable y las causas de fraude e identificando las obligaciones legales.

Además, se aplicarán los procedimientos administrativos de gestión de apertura y tramitación de expedientes de siniestros en los diferentes tipos de seguros, así como de establecimiento de reservas, coordinación y liquidación de dichos siniestros.

Tema 1. Análisis de siniestros.
1.1. Concepto de siniestro.
1.2. El Siniestro en la Ley del Contrato de Seguro.
1.3. Elementos y requisitos necesarios del siniestro: Contrato, hecho, límites, daño (tipo de daños)
1.4. Clases de siniestros.
1.5. Derechos y obligaciones de las partes
1.6. Consecuencias del siniestro para las partes.

Tema 2. Tipificación de los siniestros según el riesgo asegurado, gestión y documentación necesarias.
2.1. Personales.
2.2. Patrimoniales.
2.3. Automóviles.

Tema 3. Tratamiento de siniestro.
3.1. Principios fundamentales: confidencialidad, seguridad, buena fe, colaboración, aminoración de daños y conocimiento de la realidad.
3.2. Actuación del mediador en la asistencia al cliente, de forma presencial telefónica, postal, telemática, otros.
3.3. Diferentes aplicaciones informáticas en siniestros (software específicos)

Tema 4. Proceso y temporalización de los siniestros.
4.1. Ocurrencia del siniestro.
4.2. Declaración al asegurador dentro de los plazos. Tipos de declaraciones: orales, preimpresas. (Partes de accidentes)
4.3. Apertura del expediente. Asignación del nº de expediente y recogida de datos.
4.4. Comprobación de la situación y condiciones particulares y especiales de la póliza.
4.5. Aceptación o rechazo del asegurado. Motivos del rehúse, modelos de notificaciones.
4.6. Investigación de los hechos y peritaciones. Posible intervención de profesionales: peritos, abogados, médicos, reparadores, investigadores, otros.
4.7. Designación de peritos El acta de peritación.
4.8. Valoración inicial y consecutiva. La estimación de los daños.
4.9. Constitución de provisiones técnicas y actualización constante
4.10. Acuerdo o desacuerdo entre las partes.
4.11. Liquidación económica, reposición del bien o prestación de servicio.
4.12. Terminación del siniestro, cierre del expediente. Archivos. Protección de datos.

Tema 5. El fraude en los siniestros.
5.1. Concepto.
5.2. Análisis del fraude.
5.3. Tipo de fraude.
5.4. Situaciones, hechos o circunstancias que inducen a sospechar la posibilidad de fraude.
5.5. Tipos de actuaciones e investigaciones más eficaces.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Elearning
• Fecha de lanzamiento: 11 ene 2019

Vista previa del libro

1.1. Concepto de Siniestro

1.2. El Siniestro en la Ley del Contrato de Seguro

1.3. Elementos y requisitos necesarios del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (tipo de daños)

1.4. Clases de siniestros

1.4.1. Total, parcial

1.4.2. Declarado, pendiente

1.4.3. Ordinario, extraordinario

1.4.4. Consorciable

1.5. Derechos y obligaciones de las partes

1.5.1. Asegurado. Información, colaboración, salvamento, declaración, otros

1.5.2. Asegurador. Indemnizar, valorar, mora, subrogación, otros

1.6. Consecuencias del siniestro para las partes

1.6.1. Asegurado

1.6.2. Asegurador

1.1.Concepto de Siniestro

Todo el mundo cree tener claro qué es un siniestro cuando hablamos del seguro.

Casi todos podríamos decir que si tienes una póliza de hogar y mojas al vecino, eso es un siniestro, o que si un coche sufre una rotura de cristal, también lo es. Incluso, la pérdida de la mercancía transportada en un barco que naufraga.

Pero, en realidad, podría no serlo.

Definición

La definición de Siniestro en el mundo asegurador es sencilla, es la manifestación concreta del riesgo asegurado. La ocurrencia del evento dañoso que se contrata.

O dicho de otro modo, es un acontecimiento que, al ocurrir, causa unos daños específicos recogidos en el contrato del seguro y que provoca la aparición del principio indemnizatorio, que obliga a la compañía a restituir o indemnizar (total o parcialmente) el objeto dañado, o a abonar el capital contratado en póliza al asegurado o sus beneficiarios.

Hay que tener en cuenta que, en las distintas pólizas en las que cubrimos un servicio (Salud, Decesos, ETC…), es el uso del mismo lo que tiene consideración de siniestro.

Luego, si en el seguro de hogar el asegurado no tiene contratada la Responsabilidad Civil, aunque mojes al vecino, la compañía no repara los daños; si no se ha contratado la garantía de Rotura de Cristales en la póliza de auto, tampoco se atiende la reparación del mismo; y si no se ha cubierto la mercancía transportada en un barco, a la Aseguradora le da igual que lleve las bodegas vacías o repletas, porque no debe indemnizar capital alguno. Por lo tanto, aunque ha ocurrido un daño, al no estar cubierto, no se considera un siniestro.

Se considera como Siniestro

No se considera como Siniestro

De la misma manera, si al ocurrir un suceso no se produce daño alguno en los bienes asegurados, independientemente de que esté cubierto o no en la póliza, al no activarse el proceso indemnizatorio, tampoco es un siniestro.

No se considera como Siniestro

1.2.El Siniestro en la Ley del Contrato de Seguro

La Ley del Contrato de Seguro es una ley que regula todas las actuaciones del asegurado y de la entidad aseguradora, y aunque no define con exactitud lo que debe entenderse como siniestro, pero sí que recoge cualquier incidencia al respecto. Desde cuándo debe realizarse la comunicación, hasta cómo hacer el pago de la indemnización, pasando por las obligaciones tanto del Asegurado como del Asegurador, los plazos de tramitación,….

En distintos artículos, además, se van enunciando algunas características particulares que complementan la noción de siniestro, atendiendo a los distintos tipos o modalidades de seguros.

Por ejemplo, en el artículo 16 de la LCS, se indica la obligación de comunicación del siniestro a la compañía en un período máximo desde el momento en que el siniestro es conocido por el tomador o el asegurado.

También nos hace ver la L.C.S. la importancia del principio de buena fe, de especial relevancia para ambas partes en la formalización de la póliza, especialmente en caso de siniestro, ya que, si el asegurado confía en la empresa para que responda ante su ocurrencia, la aseguradora asume que él intentará siempre aminorar los daños ocasionados.

Evidentemente, la L.C.S. también va desgranando en cada artículo la actuación de las compañías aseguradoras en todas sus acciones. Como el artículo 19, que acabamos de leer, o el 18, donde señalan la obligación de abonar el siniestro, o en su caso, y siempre que el asegurado lo consienta, proceder a su reparación o sustitución.

Además de pagar el siniestro, existe otra obligación de la aseguradora, que normalmente pocos de sus clientes conocen, la existencia de un plazo de 40 días para pagar una parte mínima del siniestro, si para entonces aún no se ha resuelto definitivamente. En caso de que la compañía incumpla los plazos marcados por ley, se le aplicará un recargo o mora a la indemnización.

Importante

Como podemos comprobar en estos ejemplos, la actuación del asegurado y del asegurador viene completamente regulada en la Ley del Contrato de Seguro, por lo que tanto una parte como la otra, pueden y deben saber cómo actuar ante cualquier situación que pueda darse durante la tramitación de un siniestro.

1.3.Elementos y requisitos necesarios del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (tipo de daños)

Para entender realmente cómo debe realizarse la tramitación de un siniestro, debemos tener en cuenta una serie de elementos y requisitos que forman una parte ineludible del mismo.

Evidentemente, para que se atienda un siniestro, debe haber un riesgo que se asegure.

Y el instrumento para hacerlo es el Contrato de Seguro. Su concepto viene completamente definido en el artículo 1 de la L.C.S.

Revisión del contrato de seguro

Definición

Artículo 1. El contrato de seguro es aquél por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

Esta definición, nos indica ya las principales características de un contrato.

Estas son algunas de ellas:

Aunque a veces no parece tomarse demasiado en serio, la regulación del contrato de seguro viene recogida en el Código Civil y, además, tiene su propia Ley, como ya sabemos, donde se define cada aspecto del mismo. Por lo que, al contratar un seguro, ambas partes se obligan a una serie de pautas que deben cumplir obligatoriamente, como, por ejemplo, los plazos mínimos que hay para comunicar la rescisión del mismo por ambas partes, y que, en la práctica, son incumplidos mayoritariamente por parte del asegurado. Esto se debe a la percepción generalizada de que el contrato de seguro sólo obliga a una parte (la compañía) y que la otra (el asegurado) sólo debe pagar la prima. Lo que, en muchos casos, ocasiona bastantes problemas durante el proceso de tramitación.

En la formalización del contrato por escrito, deben venir reflejados todos los aspectos que intervienen en el mismo, desde quién es el Tomador, quién el Asegurado si es distinto, los Beneficiarios, quién es la Aseguradora o Compañía, el Riesgo que se asegura, los Capitales que se contratan, las Coberturas, y otra serie de aspectos que vienen reflejados tanto en las Condiciones Generales, como en las Particulares.

Evidentemente, uno de los aspectos más importantes para la posterior tramitación del siniestro es, propiamente, el hecho o suceso que se quiere cubrir.

Definición

O sea, la posibilidad de que por azar ocurra algo que provoque una pérdida económica o material. A este hecho se le denomina como Riesgo.

Elementos del Riesgo

Existen una serie de conceptos directamente relacionados con el Riesgo, como son el Interés Asegurable, el Bien Asegurado y el Capital Asegurado.

Definición

Interés Asegurable. Podríamos definirlo como el requisito indispensable para quien contrata el seguro, manifestando así, su interés en que el siniestro no se produzca, porque causaría un perjuicio para su patrimonio. De hecho, el artículo 25 de la L.C.S., lo corrobora.

Definición

Bien Asegurado. Es el objeto asegurado, sobre el que se aplica la garantía contratada en el seguro. En el lenguaje asegurador, a este concepto también se le denomina Riesgo, por lo que nos encontramos con dos acepciones para la misma palabra: en este caso, hace referencia al objeto asegurado (un coche, una casa, un edificio,…), pero también es la posibilidad de que ocurra algo (un incendio, una inundación, una rotura de tubería,…), como ya hemos visto.

Definición

Suma Asegurada. Es el valor indicado, por el titular de un seguro, de los objetos cubiertos en la póliza. Al ser un capital normalmente fijado a voluntad del asegurado, podemos encontrarnos, durante la tramitación del siniestro, que la suma asegurada no se corresponde con el valor real del interés asegurable.

Pero, para que se atienda un siniestro, además de asegurar un riesgo, éste debe ocurrir. Y cuando la compañía debe hacer frente al pago del mismo, hablamos de la Indemnización.

La indemnización no siempre consiste en el pago de una cantidad económica al asegurado. En los seguros de daños, a menudo, la compañía repara el objeto siniestrado, sin mediar ninguna otra compensación.

Hay que tener en cuenta, que la compañía de seguros hace frente a la reparación, sustitución o pago de lo dañado por su valor material, independientemente de cualquier otro valor subjetivo que pueda tener. El anillo de pedida que lleva en la familia del cliente tres generaciones, no tiene precio para él, pero en caso de robo, se indemnizará como un simple anillo. Comprar una vivienda de 100 metros en una zona residencial de lujo o hacerlo en un barrio marginal (siempre que la calidad de la construcción sea igual), hace que la diferencia de precio sea muy importante, pero la compañía valorará el Continente prácticamente al mismo precio, porque el coste del metro cuadrado de material y mano de obra es igual en ambos sitios.

Sin embargo, esto nos hace darnos cuenta de la importancia de calcular correctamente el bien asegurado. Hay que realizar una correcta valoración del riesgo. Las 4 formas de valorar un objeto más significativas son:

1.1 Valor Estimado.

1.2 Valor de Nuevo.

1.3 Valor Real.

1.4 Valor Venal.

Los Límites de la indemnización vienen determinados por las sumas aseguradas, claramente recogidas en el contrato, y estas formas de valorar el riesgo son las que se tienen en cuenta a la hora de pagar un siniestro. Tal y como podemos volver a leer en las primeras líneas del artículo 18 de la L.C.S.:

Importante

"Artículo 18. El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo."

Y es en esa peritación que se indica en la ley, donde se han de valorar correctamente los valores a aplicar para que la indemnización sea lo más justa posible. Hay que tener en cuenta, que la ocurrencia del siniestro nunca debe supone un enriquecimiento injusto del asegurado.

Importante

"Artículo 26. El seguro no puede ser objeto de enriquecimiento injusto para el asegurado. Para la determinación del daño se atenderá al valor del interés asegurado en el momento inmediatamente anterior a la realización del siniestro."

Por eso, es de suma importancia que los valores asegurados se ajusten lo más posible a la realidad, ya que, de no ser así, podemos encontrarnos con un desajuste entre el capital contratado y el que realmente hay, pudiendo ocurrir que se contrate menos cantidad (Infraseguro) o más (Sobreseguro).

A la hora de trasladar estos conceptos al contrato del seguro, podemos encontrar que la valoración errónea del bien asegurado puede deberse a dos razones: o por desconocimiento o por mala fe (ya sea para pagar una prima inferior, o en un intento de lucrarse).

Como ya hemos visto, uno de los pilares del contrato de seguro es que ambas partes deben obrar de buena fe. El asegurado la demuestra describiendo claramente la naturaleza y características del riesgo que se quiere asegurar, respondiendo a todas las preguntas solicitadas por la compañía correctamente, para que ésta decida si quiere asegurarlo o no, y ofrezca la prima que estime correcta dada su particularidad.

Importante

Pero si se omite parte de la información solicitada o ésta resulta inexacta, en caso de siniestro, la indemnización se verá reducida en la misma proporción que exista entre la prima que se ha generado con los datos aportados y la prima que hubiese resultado si éstos se hubiesen declarado correctamente. Estamos aplicando la Regla de Equidad (arts. 10, 12 y 90 de la L.C.S.).

Por ejemplo, está claro que, a veces, el cliente puede desconocer el valor total del Contenido de una vivienda y, por tanto, puede facilitar a la compañía un dato erróneo provocando un sobreseguro o un infraseguro. Pero si va a asegurar un coche, poniéndose como conductor principal del mismo y sin indicar que es su hijo de 20 años quien lo usa a diario, está claro que no obra de buena fe, porque la prima a pagar es muy distinta según una u otra situación.

También puede pensar, erróneamente, que si contrata un capital más alto del que realmente hay, la compañía le indemnizará conforme a él, pero ya sabemos que la compañía sólo abonará el daño efectivamente causado.

Importante

Sin embargo, cuando el capital asegurado es inferior al que debería ser, a la hora del siniestro, la indemnización se reducirá en la misma proporción que exista entre la suma contratada y la que realmente debería haberse declarado. Se aplica una Regla Proporcional, tal y como indica la L.C.S.

Si se asegura el Contenido de una vivienda por 10.000 euros, cuando realmente hay 20.000, se está asegurando sólo por la mitad de su valor. Si, por ejemplo, hay un incendio en la casa y provoca unos daños valorados en 6.000 euros, la Compañía, aplicando una sencilla regla de tres, pagará sólo la mitad del siniestro.

Siguiendo el ejemplo anterior, ésta sería la regla llevada a la práctica:

Importante

Aunque a simple vista pueden parecer casi iguales, existe una gran diferencia entre ellas.

La inexactitud en las características y circunstancias del riesgo afectan a la prima, por lo que la compañía calcularía el precio del seguro que debería haber tenido conociendo todos los datos, y en la proporción que haya entre la prima cobrada y la que realmente se debería haber pagado, se indemnizarán los daños. Si la prima cobrada es un 40% más barata de lo que debería de haber sido, sólo se indemnizará el 40% del siniestro. Pero en la Regla de Equidad no hay Infraseguro.

Y esa es la principal diferencia, en la Regla Proporcional existe un Infraseguro provocado por una valoración a la baja del bien asegurado, por lo que la proporción aplicada en la indemnización es sobre la diferencia de capitales, no de primas.

La mejor manera de evitar la aplicación de la Regla Proporcional es valorando adecuadamente el interés a asegurar y fijando correctamente la suma asegurada. Pero a veces, existen coberturas en las que es difícil que el daño producido alcance a la totalidad de lo asegurado, o que existan partidas contratadas en las que es imposible delimitar con precisión el capital a asegurar.

Por eso las compañías han establecido el Seguro A Primer Riesgo.

Definición

En la modalidad de Seguro a Primer Riesgo ambas partes aceptan que la suma asegurada sea sólo una parte del valor de la totalidad de dicho interés.

Así, el Tomador paga sólo por la cantidad máxima que estima que el daño producido no sobrepasará, en lugar de por el total. En caso de que el siniestro sí fuera mayor del capital asegurado a primer riesgo, es el cliente el que hace frente a esa diferencia. Por ejemplo, si se asegura una nave industrial con maquinaria pesada, es difícil que, en caso de robo, se la lleven toda, por lo que, para esta garantía, se contrata sólo una parte del total. Si se asegura un bar, donde no se sabe de antemano la recaudación que se va a hacer con exactitud, se puede contratar una suma a primer riesgo con la que, a priori, el tomador piensa que está suficientemente cubierto.

Importante

En ninguna de estas situaciones aplicaría la compañía la Regla Proporcional, obligándose a pagar (es ella misma la que lo propone en los contratos) el importe de los daños ocasionados, pero con el límite máximo del capital que se haya establecido en la garantía a primer riesgo.

Cuando ocurre un siniestro, es importante saber qué tipo de daños se han producido, porque dependiendo de los que sean, los procedimientos contienen muchas diferencias entre sí.

En los seguros de auto, cuando un coche se estrella, puede quedar completamente destrozado, pero sus ocupantes también. Estamos hablando de los dos tipos de daños, los que sufra el vehículo son los Daños Materiales, y los que sufran los ocupantes, son los Daños Personales. Este ejemplo del seguro de automóvil, lo podemos trasladar prácticamente a cualquier otro ramo del seguro.

Vehículo accidentado con daños materiales y personales.

Es evidente que la valoración de los daños materiales se podrá realizar siempre de una manera más objetiva y concreta, ya que es algo fácilmente cuantificable. Unos muebles quemados, un móvil robado, una mercancía perdida en el fondo del mar, el cambio de una cerradura, la luna de un vehículo, los deterioros ocasionados a la vivienda de un vecino a causa de la rotura de una tubería, …

En la mayoría de los casos, intervendrán los servicios de reparación concertados por la empresa de seguros o por el propio afectado (previa conformidad de la compañía), y en otros, los peritos valorarán los daños y se indemnizarán, ya sea para su reparación o bien para su sustitución.

Sin embargo, cuando hablamos de daños personales suele ser todo más subjetivo, ya que, a menudo, la persona que ha sufrido algún percance puede estar alegando algún tipo de molestia difícilmente comprobable. Mientras que un doctor puede estimar que la lesión ocasionada ya está curada, el individuo puede seguir quejándose de dolor (y no tiene por qué ser falso), por lo que el seguimiento del siniestro ha de ser más continuo y controlado por parte del tramitador, para evitar posibles fraudes o que la lesión pueda prolongarse en el tiempo por una mala gestión de los distintos niveles de actuación (desde la inspección por perito médico, hasta la solicitud de determinadas pruebas o el envío de la documentación relacionada con