Clínicas Mexicanas de Medicina Crítica y Terapia Intensiva

La Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (AMMCTI) tiene el compromiso de velar por la actualización continua de todos sus integrantes. Para complementar el programa académico y de difusión científica de nuestra corporación se inició un proyecto que se concreta en este texto, que será el primero de una colección titulada Clínicas Mexicanas de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, las cuales tienen la finalidad servir de foro para que los intensivistas mexicanos de diferentes instituciones puedan plasmar sus experiencias y conocimientos sobre tópicos de actualidad e impacto en la práctica de la medicina intensiva. La colección estará integrada por publicaciones periódicas, cada una de las cuales será coordinada por un editor invitado que colaborará estrechamente con el editor titular y responsable directo de la obra. Este libro es el resultado de un trabajo editorial intenso que incluyó a un gran número de especialistas interesados y expertos en cada uno de los temas que trataron. Para el primer volumen se seleccionó el tema de Endocrinología del paciente crítico, que ha constituido un problema fundamental en los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva. En él se presenta una amplia gama de manifestaciones e involucra casi a todo el sistema endocrino. El entendimiento de su fisiopatología, su diagnóstico y su manejo le facilitará al grupo médico tratante una mejor expectativa en cuanto a resultados y evolución de los enfermos. Con base en el mejor conocimiento de la disfunción endocrina se han desarrollado nuevos abordajes terapéuticos que en algunos casos han impactado de manera positiva en la supervivencia; entre ellos destacan el control estricto de la glucosa, el empleo de vasopresina para estados de choque vasodilatado y la inclusión de las estatinas en el armamentario terapéutico de los intensivistas, que parece promisoria, así como la manipulación hormonal basada en estrógenos, anabólicos y eritropoyetina, entre otros.

La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente en el enfermo grave, con prevalencia de hasta 25% y mortalidad de 10 a 90%. Recientemente se ha considerado como factor independiente de muerte a pesar de los avances en su diagnóstico y manejo. Se puede presentar de manera aislada o asociada a síndrome de disfunción orgánica múltiple y, con base en los conocimientos actuales relacionados con su complejidad fisiopatológica, se considera como un síndrome diferente de comportamiento y características singulares en el enfermo grave. El riñón interactúa y comparte funciones con otros órganos, interacciones en las que se ven involucradas complejas funciones neuroendocrinas, metabólicas y hemodinámicas, en armonía con la fisiología renal en la que la función glomerular y tubular mantiene el delicado equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y la homeostasis hemodinámica. En la enfermedad aguda y grave la función renal y sus interacciones se ven afectadas por múltiples mecanismos fisiopatológicos dentro de los que destacan la hipovolemia, la hemorragia, la anemia extrema, mediadores inflamatorios, nefrotoxinas, vasopresores, hipoperfusión, etc. En la mayoría de las situaciones clínicas la interacción de varios de estos mecanismos es la responsable de la progresión a insuficiencia renal aguda. Con base a la confusión creada por diferentes conceptos y definiciones se diseñó una escala conocida como RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Kidney Disease, por sus siglas en inglés), para facilitar la evaluación de la falla renal en el enfermo grave. A pesar de sus limitaciones, este nuevo abordaje nos ha ayudado a unificar criterios diagnósticos, estratificar las diferentes fases evolutivas e implementar la mejor estrategia terapéutica, que en la actualidad va de las técnicas de hemodiálisis intermitente en sus diferentes modalidades a las técnicas dialíticas continuas.

El médico intensivista siempre ha tenido la preocupación de tratar de actuar de la mejor manera para con su paciente, ya sea en el aspecto técnico médico o en lo referente a los aspectos éticos y morales de la atención médica del enfermo grave; sin embargo, ante la avalancha de avances tecnológicos y de información médica, que se han acompañado de mayor sofisticación en la atención médica, también ha venido de la mano la despersonalización de la atención, en ocasiones brindando una atención médica un tanto deshumanizada y también carente de los valores éticos que debe tener el médico, por lo que en este milenio se ha recobrado con gran fuerza el intento de atender estos aspectos de la medicina que se han perdido por la sofisticación de la medicina aunada a una pobre formación ética durante la carrera de medicina y durante la especialización. En el mismo tenor, y con el propósito de tratar de dar un punto de vista de los intensivistas en lo que se refiere a los aspectos éticos relacionados con la atención del enfermo grave, hemos decidido abordar la presente obra comenzando por tratar los aspectos filosóficos relacionados con la muerte, los aspectos legales y religiosos de la atención de los enfermos al final de la vida, y también tratando temas de relevante importancia, como los derechos de los enfermos, el consentimiento informado, los aspectos relacionados con la voluntad anticipada, muy en boga en nuestro país, y la siempre controvertida eutanasia, que ha sido discutida durante siglos y abordada recientemente por nuestros legisladores. También abordamos temas de mucho interés en la atención del enfermo grave, como los aspectos éticos relacionados con la investigación en este grupo de enfermos, la vulnerabilidad del paciente, la limitación del esfuerzo terapéutico, los aspectos éticos relacionados con la donación de órganos y muchos otros temas de ética de utilidad para el intensivista en la atención del enfermo grave. Los temas encontrados en la presente obra son abordados por expertos en el área y con amplia experiencia en la atención de enfermos en estado crítico, por lo que consideramos que la amalgama de experiencia, conocimiento y sencillez con la que se tratan permitirá una lectura fácil y agradable.